Titel proefschrift: Optimizing endometriosis management across the patient journey. A clinical approach towards tailormade treatment
Endometriose, een ziekte die bijna even vaak voorkomt als diabetes, heeft nooit, en nog steeds niet, de erkenning gekregen die het verdient, zowel vanuit de maatschappij als in de toekenning van financiering voor onderzoek. Ik vraag me vaak af waarom? Is het omdat er vroeger niet gepraat werd over menstrueren of klachten die hierbij kunnen horen? Ook bij mij thuis werd er vroeger vaak “hèh gatverdamme” geroepen door mijn broers als het hierover ging. Hoe moet een vrouw dan leren wat normale menstruatiepijn is en wat niet? Of zou het komen doordat endometriose een ‘goedaardige’ aandoening is die ook alleen vrouwen treft? Vrouwspecifieke aandoeningen, en ook zelf vrouwen betrekken in klinische trials, hebben lange tijd veel te laag op de prioriteitenlijst gestaan. Zoals gynaecoloog en endometriosespecialist Maddy Smeets zo mooi heeft gezegd in een interview met Pointer: “Zou het inderdaad zo zijn dat het ziektemechanisme achter endometriose wel bekend zou zijn geweest als het een ziekte van de penis was?”
Endometriose is een aandoening waarbij baarmoederslijmvlies-achtig weefsel buiten de baarmoeder zit waar het een chronische ontstekingsreactie veroorzaakt die kan resulteren in littekenweefsel. De symptomen van endometriose zijn onder andere pijnlijke menstruatie, pijnlijke ovulatie, pijn tijdens of na geslachtsgemeenschap, pijn bij het plassen of ontlasten, hevig menstrueel bloeden, chronische bekkenpijn, vermoeidheid en onvruchtbaarheid. De oorzaken zijn nog onbekend. Dit vraagstuk en de vele kennishiaten over de ziekte endometriose grepen mij in het derde jaar van de studie Geneeskunde. Professor Frank Willem Jansen (gynaecoloog en emeritus hoogleraar minimaal invasieve chirurgie in LUMC) gaf mij een kans om onderzoek te doen naar endometriose. Inmiddels werk ik al 4 jaar aan belangrijke vraagstukken binnen de endometriosewereld, samen met een groot team met o.a. dr. Mathijs Blikkendaal (gynaecoloog Nederlandse Endometriose Kliniek (NEK) in Reinier de Graaf) en dr. Dries Twijnstra (gynaecoloog, LUMC) als copromotoren en professor Frank Willem Jansen als promotor.
Behandelopties
Opereren of niet opereren bij een patiënt met (diepe) endometriose? Het is een lastige afweging, waarbij de potentiële voordelen (pijnvermindering, faciliteren van (natuurlijke) conceptie) moeten worden afgewogen tegen de mogelijke nadelige uitkomsten (complicaties, het vormen van adhesies, schade aan de ovariële reserve). Deze beslissing is helemaal lastig bij jonge vrouwen met één of meer endometriomen (cystes gevuld met oud bloed in de eierstokken) met een toekomstige zwangerschapswens. De eicelvoorraad wordt namelijk aangetast door zowel de aanwezigheid van het endometrioom als door de operatieve verwijdering ervan.
Mijn proefschrift richt zich op het verbeteren van behandelingsstrategieën voor vrouwen met endometriose gedurende verschillende fasen van hun leven, variërend van adolescenten tot vrouwen die lijden aan chronische endometriose-gerelateerde pijn, resistent tegen de huidige behandelingsopties.
Eén van de onderzoeken in mijn proefschrift belicht een potentiële alternatieve methode van fertiliteitspreservatie bij deze vrouwen. In theorie zou gebruik gemaakt kunnen worden van de antrale follikels (‘onrijpe’ eicellen) aanwezig in het ovariumweefsel dat onbedoeld meekomt tijdens het verwijderen (strippen) van het endometrioom. Dit onderzoekt toont aan dat de dichtheid van de antrale follikels in dit weefsel dusdanig is dat vervolgonderzoek naar de kwaliteit van deze follikels interessant is om deze alternatieve methode verder te onderzoeken. Op dit moment zijn wij hiermee bezig. Om een goed geïnformeerde beslissing te nemen, moeten gynaecologen adequate voorlichting kunnen geven aan de patiënt, waarbij de voor- en nadelen van elke behandeling moeten worden belicht.
Twee andere hoofdstukken in mijn proefschrift bieden belangrijke informatie die kan worden gebruikt in het voorlichtingsproces voor chirurgie bij diepe endometriose waarbij de darm betrokken is. Ons onderzoek toont aan dat chirurgie bij diepe endometriose het seksueel functioneren significant verbetert, met een stijging van 65% naar 75% na chirurgie, in vergelijking met 85% bij gezonde controles. Bovendien zagen we dat patiënten met diepe endometriose die een darmoperatie ondergingen of ernstige complicaties ervoeren die een heroperatie vereisten, geen verschillen vertoonden in seksuele functie vergeleken met degenen die deze problemen niet hadden. Deze resultaten kunnen worden gebruikt om de patiënt met diepe endometriose(en haar partner) te informeren over de verwachte uitkomsten met betrekking tot de seksuele functie na een operatie bij deze aandoening. Ten slotte zagen we dat het postoperatieve niveau van seksueel functioneren niet hetzelfde is als dat van hun gezonde leeftijdsgenoten. Dit benadrukt de complexiteit van het seksueel functioneren en suggereert dat een meer holistische benadering, die naast chirurgie ook bijvoorbeeld een seksuoloog of bekkenfysiotherapeut omvat, de seksuele functie verder zou kunnen verbeteren.
Rozemarijn is arts-onderzoeker bij de Nederlandse Endometriose Kliniek (NEK) in Reinier de Graaf en werkt ook als anios gynaecologie in het Haga Ziekenhuis. Haar wens voor de nabije toekomst is een opleidingsplek om gynaecoloog te worden. Daarnaast wil ze zich blijven inzetten voor onderzoek naar endometriose.
Fertiliteitsbevorderende behandeling: TOSCA-studie
Een groot kennishiaat in de internationale endometriosewereld is de toegevoegde waarde van chirurgie als fertiliteitsbevorderende handeling bij subfertiele vrouwen. Eén van de onderzoeken in mijn proefschrift laat zien dat chirurgie niet de eerste behandelingsoptie zou moeten zijn (mits de pijnklachten onder controle zijn) bij vrouwen met het minst uitgebreide stadium van endometriose in de darm. Een IVF/ICSI-behandeling lijkt voor deze vrouwen een betere optie als we kijken naar de cijfers voor zwangerschap en geboorte. Er zitten echter best wat haken en ogen aan dit onderzoek (retrospectief, n=99) waardoor dit onvoldoende bewijs is om hierover een definitieve conclusie te trekken. Daarom is de TOSCA-studie opgezet. Dit is een internationale prospectieve multicenterstudie met als doel een antwoord te vinden op de vraag of het operatief weghalen van endometriose, inclusief de endometrioselaesies in de darm, resulteert in een hogere kans op een (natuurlijke) zwangerschap en geboorte van een levend kind. Wij zijn trots om te zeggen dat de studie op dit moment loopt in de Nederlandse Endometriose Kliniek (NEK) in Reinier de Graaf, LUMC, UMCG, HMC, MUMC, MST, Erasmus MC, UMCU, RadboudUMC en het Catharinaziekenhuis. Ook zijn wij op dit moment bezig met het vormgeven van een samenwerking met onze Belgische collega’s, zodat er ook in het UZ Leuven en het UZ Gent geïncludeerd zal gaan worden voor de TOSCA- studie.
Alternatieve pijnbehandeling bij ernstige chronische bekkenpijn
De huidige behandelingsopties voor ernstige chronische endometriosegerelateerde pijn zijn vaak onvoldoende, wat resulteert in een zorgwekkende stijging van het opioïdengebruik binnen deze populatie. Esketamine is een N-methyl-D-aspartaat- receptor (NMDA)-antagonist en staat bekend om zijn pijnstillende, ontstekingsremmende en antidepressieve eigenschappen. De NMDA-receptor speelt een cruciale rol in het proces van centrale sensitisatie, waarvan opkomend bewijs suggereert dat het een significante bijdrage levert aan de chronische pijn die veel vrouwen met endometriose ervaren. In meerdere hoofdstukken in mijn proefschrift belichten we het effect van esketamine om de pijn voor deze groep vrouwen te verlichten. Hiervoor hebben we een case- report gepubliceerd en daarna een retrospectieve case-series. Op dit moment loopt in Reinier de Graaf een randomized controlled trial (EASYlight-studie) waarmee we definitief antwoord willen krijgen op de vraag of dit middel daadwerkelijk potentie heeft om de pijn voor deze vrouwen met een eenmalig infuus voor enkele weken tot maanden te verlichten. Ik verwacht dit jaar mijn laatste onderzoek te kunnen afronden om vervolgens in 2026 te kunnen promoveren. Bij deze alvast heel veel dank aan alle studieparticipanten en mijn collega’s bij de Nederlandse Endometriose Kliniek, Reinier de Graaf en het LUMC voor al hun inzet!
